JOVEM ADVOCACIA

Recentemente, usuários de planos de saúde foram surpreendidos pela decisão do STJ (Superior Tribunal de Justiça), o qual determinava que róis de coberturas nos planos de saúde deveriam ser taxativos.

Porém, antes de adentrarmos a questão, devemos compreender o conceito de rol taxativo como sendo uma lista determinada que não permite acréscimos, ou seja, só tem validade o que está descrito/inserido nesta lista.

Isto posto, passemos a comentar a decisão do tribunal e suas implicações. Em síntese, o julgamento discutia se o rol previsto pela ANS deveria ser exemplificativo (mais amplo e que permitiria a entrada de novos tratamentos) ou taxativo (restrito, sem possibilidade de mudança até nova atualização da lista).

Assim, no último dia 8, por seis votos a três, o STJ decidiu pela taxatividade deste rol, desobrigando estes planos de saúde a cobrirem procedimentos fora dos que estão inseridos na lista estabelecida pela Agência Nacional de Saúde (ANS).

Contudo, é preciso tecer algumas colocações visto que tal tribunal superior revisou um entendimento que até então liberava a inclusão de tratamento fora da lista prevista a partir de ações individuais movidas contra atendimentos negados pelas operadoras e, agora, diante de tal taxatividade, será preciso atentar-se à lista e suas exceções. 

A primeira de algumas exceções é que, diante da determinação de taxatividade, não existe mais a obrigatoriedade de tratamento que não conste no rol da ANS se existir outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado no rol. 

O segundo ponto é que pacientes podem pedir a inclusão de um procedimento mediante um aditivo ou plano de cobertura ampliada.

Não obstante, nos casos em que não exista previsão de tratamento ou que o paciente tenha passado pelos tratamentos previstos no presente rol, é possível a definição de cobertura caso a ANS não tenha avaliado o tratamento, haja comprovação da eficácia do tratamento etc.

Fica nítido e cristalino que tal decisão transfere a responsabilidade à ANS para que esta fique como a principal responsável na defição das coberturas em planos de saúde.
Mas não é só. Embora tal decisão admita recursos, fato é que se tornam dificultosos pedidos que divirjam desta decisão. Em outras palavras, a partir de agora, lograrão êxito ações em que o plano de saúde negar cobrimento do rol ou nas exceções previstas no acórdão proferido pelo STJ.

Sem dúvida, tal exceção trouxe grande prejuízo aos usuários, ante a uma maior atenção que estes devem ter quanto à cobertura prevista em seus contratos. Quanto às operadoras de saúde, será necessário o estabelecimento de regras claras e maior fiscalização para que se evite uma judicialização em massa.

Raíssa Teixeira dos Santos é advogada atuante em Bragança Paulista e região, pós-graduanda em Direito Previdenciário e LGPD pela Faculdade Legale e membro da Comissão da Jovem Advocacia da 16ª Subseção da OAB de Bragança Paulista.