JOVEM ADVOCACIA

É sabido que nossa saúde pública brasileira é deficiente em vários aspectos e, por isso, é notório o aumento de pessoas aderindo a planos de saúde, estes de diversos tipos e valores.

O que ocorre é que na hora que o beneficiário do plano de saúde precisa o utilizar, por várias vezes, é surpreendido com a resposta: “Pedido de exame negado”. Sim, planos de saúde negam pedidos de exames, tratamentos e medicamentos.

Os planos de saúde se fundamentam na ideia de que eles precisam ceder no mínimo o que está no rol de exames e tratamentos disponíveis no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde). Porém, os tribunais brasileiros estão pacificando o entendimento de que o rol descrito pela ANS não é taxativo, mas sim, exemplificativo.

Ou seja, se algum beneficiário precisa de um tratamento, cirurgia ou medicamento que não está no rol da ANS, pode pedir ao plano e este não pode negar o pedido médico. Isso é muito importante: o pedido do exame, tratamento, cirurgia ou medicamento precisa ser feito por médico capacitado, caso ao contrário, não é válido.

Por outro lado, o plano de saúde, às vezes, nega o pedido médico dizendo que o seu “tipo de plano” não cobre tal tratamento, ou medicamento ou cirurgia, porém, tal resposta também não é válida e é um abuso, pois, a lei dos planos de saúde deixa claro que a operadora do plano precisa fornecer todos os tratamentos requeridos pelo médico.

Obviamente que algumas questões acerca do assunto estão sendo rediscutidas, pois os planos de saúde estão “perdendo muito dinheiro”, mas, por hora, esse é o entendimento majoritário do judiciário brasileiro.

Por fim, o pedido do paciente, fundamentado no pedido médico, deve ser concedido, caso ao contrário, o beneficiário do plano de saúde também é um consumidor e pode ser indenizado caso haja a negativa, portanto, sempre procure um advogado especializado na área em caso de negativa da operadora de saúde.

Lucas de Souza Paula (OAB/SP 378.650) é bacharel em Direito no ano de 2016, pós-graduado em Direito e Processo do Trabalho em 2017, pós-graduado em Direito Médico e da Saúde pela Faculdade Legale em 2020 e especializando em Direito Médico pelo Instituto Paulista de Direito Médico e da Saúde (IPDMS). Também é membro da Comissão da Jovem Advocacia da 16ª Subseção de Bragança Paulista-SP.