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Como proceder caso o plano de saúde negue a cobertura de tratamento médico alegando preexistência da doença?

Não raro os planos privados de saúde, visando a afastar sua responsabilidade pelo custeio de tratamento médico prescrito a seus pacientes, apresentam como justificativa a sua recusa, a alegada preexistência da enfermidade.  Ocorre, que nem sempre tal argumento é válido ou mesmo legal.

Isto porque, a teor do que dispõe o art.11 da Lei 9.656/98 é considerada preexistente a doença em que o paciente (beneficiário), ou seu representante legal, saiba ser portador no ato da contratação, competindo, portanto, à Operadora de Saúde, comprovar que o consumidor tinha ciência de seu estado de saúde e o omitiu quando da aquisição do plano.

Além do mais, se de um lado compete ao consumidor o dever de informar se possui ou não alguma doença, de outro, compete aos planos de saúde o dever de tomar todas as cautelas que envolvam o negócio, mas fato é que referidas Operadoras, muitas vezes, ofertam seguro saúde, sem ao menos submeter seus pretensos aderentes a qualquer questionário acerca de seu estado de saúde, tampouco a realização de qualquer exame médico prévio à admissão, ao passo que acabam por tomar para si, o ônus do negócio, não podendo, pois a mesma, após a admissão do beneficiário e recebimento da prestação pecuniária correspondente, eximir-se de suas obrigações contratuais, o que por certo colocaria o consumidor em verdadeira desvantagem face as Operadoras.

Feita estas considerações torna-se importante esclarecer, que caso tenha o consumidor, a cobertura de tratamento recusada pelo plano de saúde sob a alegação de preexistência da doença, poderá o mesmo, buscar que a Operadora reconsidere sua decisão, através de um Pedido Administrativo de Reconsideração, o qual pode ser elaborado pelo próprio consumidor ou por um advogado, devendo ser o referido pedido, endereçado ao auditor responsável pelo plano de saúde, constando ali além de todas as informações pertinentes ao contrato, os equívocos cometidos pelo plano no ato da recusa e as razões pela qual a decisão deve ser reconsiderada, todavia caso a decisão seja mantida, pode o consumidor buscar, por meio de um advogado, que a obrigação contratual seja satisfeita, por meio da ação judicial pertinente, juntando para tanto, todos os documentos a comprovar a necessidade do tratamento e a ilegalidade da recusa de cobertura.

 

Fernanda do Nascimento Lima, é advogada atuante na Região Bragantina e membro da Comissão da Jovem Advocacia da 16ª Subseção da OAB de Bragança Paulista-SP

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